Nur für Testzwecke


Nachname:

 
Vorname:
 
Geburtsdatum [dd.mm.yyyy]:
 
Telefonnummer:
 
Email:
 
Straße / Nr.:
 
PLZ / Ort:
 
Operationstermin (wenn bekannt):
 
Name des Operateurs:
 
Größe (cm):
Gewicht (kg):
Liste von Anästhesisten:
(bitte auswählen)


 
Sind Sie allergisch gegen bestimmte Substanzen: Ja Nein
Wenn "ja" gegen welche:
 
Tragen Sie eine herausnehmbare Zahnprothese: Ja Nein
Haben Sie lockere Zähne: Ja Nein
 
Befinden Sie sich in ärztlicher Behandlung: Ja Nein
Wenn "ja" weshalb:
Nehmen Sie Medikamente:
(Schlafmittel, Schmerzmittel, Herzmedikamente, Zytostatika etc.)
Ja Nein
Bezeichnung, Einnahmehäufigkeit:
Sind Sie Raucher: Ja Nein
Trinken Sie täglich regelmäßig Alkohol: Ja Nein
Konsumieren Sie regelmäßig Drogen?: Ja Nein
Wurden Sie schon einmal operiert: Ja Nein
Geben Sie die letzen zwei Operationen an:
Eingriff: im Jahr:
Eingriff: im Jahr:
Gab es damals Komplikationen: Ja Nein
Wenn "ja" welche:
Nur für Patientinnen:
Könnte zur Zeit eine Schwangerschaft bestehen: Ja Nein
Leiden Sie an folgenden Krankheiten:
Lungen- und Atemwegserkrankungen:
(Asthma, Bronchitis, Tuberkulose, etc.)
Ja Nein
Herzerkrankungen:
(Herzfehler, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen)
Ja Nein
Hoher Blutdruck: Ja Nein
Niedriger Blutdruck: Ja Nein
Embolie oder Thrombose: Ja Nein
Leber- oder Nierenerkrankung: Ja Nein
Zuckererkrankung (Diabetes): Ja Nein
Wenn "ja" Insulingabe:
Blutungsneigung/Bluterkrankungen: Ja Nein
Nervenleiden oder Depressionen: Ja Nein
Wenn "ja" geben Sie Ihre Medikamente an:
Schilddrüsenüberfunktion: Ja Nein
Schilddrüsenunterfunktion: Ja Nein
Infektiöse Erkrankungen:
(Hepatitis, HIV, etc.)
Ja Nein
Muskelerkrankungen, insbes. maligne Hyperthermie: Ja Nein
Sonstige Erkrankungen: Ja Nein
(Wenn ja, welche? Hier können Sie Ihre Mitteilung an Ihren Anästhesisten einfügen!)

Ich habe die Informationen zu den Narkoseverfahren/Risiken gelesen und verstanden

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